Nell’ottica di un’odontoiatria volta al massimo rispetto del tessuto dentale sano residuo è estremamente vantaggioso poter utilizzare tecniche di estrusione dentale che in situazioni molto compromesse ci permettono di recuperare interi elementi o rigenerare tessuti in modo naturale, Si tratta di soluzioni alternative che non hanno la pretesa di sostituire le tecniche classiche di recupero ma, in certi casi, possono rappresentarne un’ integrazione.
Se utilizzate nelle corrette indicazioni e con validati criteri, offrono grandi soddisfazioni sia al clinico che al paziente perché sono minimamente invasive, permettono il mantenimento dei denti naturali e, in taluni casi, evitano la chirurgia rigenerativa.
Per” movimento estrusivo” si intende lo spostamento di un elemento dentario o parti di esso in una posizione più coronale rispetto quella iniziale tale da permetterne un recupero nei modi precedentemente programmati dall’operatore (endodonzia o ricostruzione).
Le principali indicazioni riguardano principalmente denti monoradicolati affetti da:
- Fratture radicolari cervicali
- Carie sotto gengivali
- Perforazioni del terzo coronale della radice
- Riassorbimenti cervicali della radice
- In generale tutte quelle situazioni nelle quali l’operatore non ha la certezza di poter eseguire una corretta riallocazione del margine.
Questo movimento può essere effettuato con tecniche chirurgiche oppure ortodontiche.
Col proposito di approfondire ulteriormente l’argomento in sede successiva, in questo articolo ne viene esposta una breve rassegna , anche attraverso qualche caso clinico.
“Nell’ottica di un’odontoiatria volta al massimo rispetto del tessuto dentale sano residuo è estremamente vantaggioso poter utilizzare tecniche di estrusione dentale che in situazioni molto compromesse ci permettono di recuperare interi elementi o rigenerare tessuti in modo naturale”
ESTRUSIONE CHIRURGICA
L’estrusione chirurgica (Becciani e altri 2018) ci permette in un solo tempo di effettuare lo spostamento in senso coronale.
La metodica prevede una lussazione dell’elemento con l’utilizzo di pinze, leve e sindesmotomi; durante la manovra è necessario porre estrema attenzione per evitare ulteriori danni alla radice che, senza essere estratta, viene poi bloccata nella nuova posizione agli elementi contigui con uno splint rigido o semi-rigido in composito oppure in filo e composito, per un periodo di tempo ideale di 14 giorni.
Una volta rimosso lo splintaggio e dopo un breve periodo di stabilizzazione l’elemento viene poi trattato (o più spesso ritrattato) endodonticamente e ricostruito seguendo il piano di cura programmato.
Dopo un periodo di protesizzazione provvisoria può seguire la protesi definitiva tramite una corona totale nella maggior parte dei casi che, visto il ridotto diametro radicolare, avrà un margine di chiusura “a finire”; se poi fosse necessario regolarizzare le parabole gengivali è possibile utilizzare la tecnica BOPT.
Dove possibile, sempre ai fini del risparmio del tessuto sano residuo, la protesizzazione verrà effettuata con un restauro parziale indiretto.
“L'estrusione chirurgica (Becciani e altri 2018) ci permette in un solo tempo di effettuare lo spostamento in senso coronale”
ESTRUSIONE ORTODONTICA
In situazioni più complesse, in cui le manovre di lussazione, seppur caute, possono portare alla frattura della radice, o nel caso di radici curve o multiple, l’approccio ortodontico è preferibile. In questo modo le indicazioni rispetto alla tecnica chirurgica risultano essere più numerose.
L’estrusione ortodontica ci permette di lussare una radice dal proprio alveolo in modo molto meno traumatico rispetto alla metodica chirurgica.
La tecnica, messa a punto dal Dottor Fadda, consente anche a un dentista generico, di sfruttare questa possibilità.
L’ estrusione ortodontica rapida con fibrotomia prevede l’utilizzo di una molla fissata con del composito al canale della radice da trazionare. Essa viene messa in tensione fra la radice da trazionare ed un filo o arco in acciaio, bloccato alle corone dei denti adiacenti. Al fine di separare il dente dai tessuti circostanti viene effettuata la fibrotomia sopracrestale due volte alla settimana. La molla viene costantemente mantenuta in tensione fissandola con del composito alla barra fino al movimento completo della radice
In questo modo il dente si sposta coronalmente senza trascinare con sé i tessuti adiacenti.
Con tale approccio è necessario un periodo di stabilizzazione di circa dodici settimane, quindi più lungo rispetto alla tecnica chirurgica. Successivamente, qualora il dente venga mantenuto, si eseguono le terapie tradizionali di endodonzia, ricostruzione e protesizzazione.
La tecnica trova particolare indicazioni per:
- Estrusioni radicolari
- Lussazioni per facilitare l’estrazione (minore invasività per i tessuti limitrofi)
- Sviluppo dei siti implantari (impianto post-estrattivo)
Se all’estrusione non viene associata la fibrotomia, i tessuti limitrofi seguiranno il movimento radicolare andandosi a configurare una metodica che possiamo definire di “rigenerativa naturale”. L’entità del movimento dei tessuti sarà tanto più importante quanto più lenti saranno i tempi di estrusione.
Le indicazioni sono le seguenti:
- Livellamento di parabole gengivali
- Recupero dei difetti parodontali
- Disinclusione di denti inclusi
- Sviluppo del sito implantare (in presenza di grossi difetti)
Le tecniche ortodontiche permettono, come si è anticipato, di ampliare le indicazioni oltre che al dente anche alle situazioni intese come complesso dente/tessuti limitrofi; esse infatti consentono una rigenerazione tissutale evitando il ricorso alla chirurgia rigenerativa o riducendo al minimo le tecniche chirurgiche con risultati più sicuri e predicibili.
"In situazioni più complesse, in cui le manovre di lussazione, seppur attente, possono portare alla frattura della radice, o nel caso di radici curve o multiple, l'approccio ortodontico è preferibile"
Di seguito alcuni esempi pratici delle suddette tecniche sviluppate
CASO 1
- Estrusione chirurgica di 12
- Paziente femmina 44 anni caso del dicembre 2016 ultimo controllo febbraio 2020
- In questo caso notare che la protesizzazione provvisoria immediata post intervento è stata effettuata con una mascherina essix modificata.
CASO 2
- Estrusione chirurgica di 45
- Paziente femmina anni 43 caso dell’Aprile 2018 ultimo controllo dicembre 2019
CASO 3
- Estrusione ortodontica rapida con fibrotomia di 36 ( Sviluppo sito implantare per stabilità primaria )
- paziente maschio 47 anni iniziato nel dicembre 2018
In questo caso l’estrazione del molare si prospettava complessa e l’inserimento di un impianto post-estrattivo non predicibile, per cui si decideva di favorire la rigenerazione dell’osso apicale alla radice attraverso la sua estrusione. Al termine del movimento ortodontico , dopo un periodo di 12 settimane di stabilizzazione, veniva inserito un impianto post estrattivo che, grazie alla matrice ossea rigenerata, poteva godere di un’ottima stabilità primaria.
Il sistema di ancoraggio per il movimento era costituito da una barra metallica inglobata in una corona provvisoria su impianto in zona 37, ottimale per tale scopo. All’altra estremità la barra veniva fissata con del composito all’elemento 35
CASO 4
- Estrusione ortodontica lenta di 11 ( Sviluppo del sito implantare )
- In questa serie di immagini, gentilmente concessa del collega Dr Domenico Garcea, sono evidenti la rigenerazione e il rimodernamento osseo conseguente alla trazione ortodontica lenta senza la fibrotomia sovracrestale
L’utilizzo di queste tecniche permette al clinico di vedere con una prospettiva diversa il tentativo di recupero di elementi ormai compromessi e di gestire in modo più razionale certe situazioni complesse che non di rado mettono in seria difficoltà i professionisti stessi insieme ai pazienti.
Bibliografia
- Becciani R. e altri . Surgical extrusion : a simplified esthetic method of treating non-restorable teeth.The international journal of esthetic dentistry 2018;13,2:240-273
- Fadda M. a altri. Movimenti estrusivi preprotesici. Ortodonzia clinica 2010;1:47-52
- Fadda M. e altri. Estrusione ortodontica come alternativa biologica per la rigenerazione dell’osso. Italian dental journal 2014
