Appunti rilevati durante il Closed Meeting dedicato ai Think Adhesive Members, tenutosi a Ravenna il 18 marzo 2023, rielaborati da parte dei dottori Fabio Mimmocchi ed Isabella Marini, sulla relazione del Dott. Andrea Grassi
La scelta della modalita’ di preservazione dell’osso alveolare passa attraverso la possibilita’ di
attuare una tecnica interna o esterna all’ alveolo. La discriminante decisionale sara’ definita in base
all’integrita’ o meno dell’alveolo.
Con alveolo integro o solo parzialmente danneggiato si attuera’ una tecnica esterna, con un alveolo
distrutto (mancanza di corticale vestibolare o palatale/linguale) ci si affiderà ad una tecnica interna.
Adottare una o l’altra tecnica stabilirà anche la necessità o meno di scolpire un lembo
mucoperiosteo a tutto spessore.
Nella tecnica esterna necessariamente eleveremo un lembo e non utilizzeremo biomateriale di
riempimento dell’alveolo, nella tecnica interna potremo essere piu conservativi e non elevare alcun
tipo di lembo, ma avremo necessità di un biomateriale di riempimento dell’alveolo e di una
membrana o matrice a protezione dello stesso.
Ci sono delle condizioni cliniche del sito alveolare che possono determinare una controindicazione
all’attuazione di tecniche esterne e queste sono: mancanza totale di pareti ossee, la mancanza del
pavimento del seno mascellare e deficit dei tessuti molli. In questi casi avremo la necessità di un
biomateriale all’interno che sostenga la guarigione.
Andiamo ora ad analizzare la tecnica di preservazione interna, da mettere in atto nelle distruzioni
alveolari più massive.
Eseguita l’estrazione dentaria al solito nella maniera piu atraumatica possibile si eseguiranno una
revisione del sito da eventuale tessuto di granulazione e riasciacqui con fisiologica sterile. In questa
tecnica dobbiamo utilizzare un biomateriale di riempimento e dobbiamo prediligere dei sostituti
ossei collegenati, di seguito alcuni nomi: gen-oss di osteobiol, bio-oss collagene geistlich pharma,
gto osteobiol.
Il biomateriale va molto compattato nell’alveolo applicando una pressione decisa , se la corticale
vestibolare non è ben rappresentata mettere un dito esternamente durante la compattazione per
evitare che si possa scollare la mucosa e il biomateriale possa fuoriuscire verso i tessuti. Per mettere
in atto una compattazione più delicata si può ricorrere all’uso di qualche goccia di colla di fibrina
umana (TISSEEL, Baxter), che aumenta significativamente la stabilità del nostro innesto.
Fatto cio’ il biomateriale va protetto con una membrana che abbia una buona consistenza di seguito
alcuni nomi: osseguard biomet, mucograft seal geistlich pharma.
Sono necessari 3 strati di membrana che vanno solo imbustati palatalmente e vestibolarmente con
l’ultimo strato che abbia la parte rugosa della membrana verso l’esterno per permettere alle cellule
epiteliali di avere un substrato sul quale migrare. Si esegue una sutura in ptfe a materassaio
profondo così da lasciare l’alveolo completamente aperto.
Di seguito un caso per gentile concessione del dott. Andrea Grassi.
Analizziamo ora la preservazione esterna dell’alveolo detta anche tecnica dell’inibizione periostale La “Tecnica di inibizione periostale (PI)” mira a prevenire l’attività osteolitica sulla superficie esterna di un alveolo estrattivo. Una membrana in D-PTFE veniva inserita tra il periostio e l’osso buccale, creando un impedimento meccanico all’attacco dei preosteoclasti sulla corticale vestibolare. L’ipotesi formulata è la seguente: come conseguenza dell’estrazione, i preosteoclasti, cellule mononucleate non in grado di riassorbire la matrice ossea, che derivano da cellule ematopoietiche multipotenti, vengono richiamate dai vasi del periostio profondo verso la superficie ossea esterna. Solo una volta raggiunto l’osso vestibolare i preosteoclasti si uniscono per formare l’osteoclasta multinucleato in grado di rimodellare la parete vestibolare dell’alveolo estrattivo. Se il contatto tra il periostio e l’osso viene impedito meccanicamente, non si possono formare osteoclasti e non si verificherà il rimodellamento e il riassorbimento osseo.
La tecnica dell’inibizione periostale modificata (MPI) mira non solo a mantenere intatta la corticale vestibolare impedendo al periostio di intervenire sulla guarigione della ferita, ma anche ad aumentarne lo spessore incollando in singolo o doppio strato una lamina corticale soft spessa 0,5 mm di origine suina (Lamina, Osteobiol, Tecnoss) oppure di origine equina (Flex Cortical Sheet, Bioteck). L’utilizzo della lamina corticale amplia le indicazioni di questa tecnica anche nei casi con fenestrazione della parete vestibolare o ai casi di deiscenza stretta (fino a 4-5 mm.).
Tecnica chirugica inibizione periostale:
eseguita un’estrazione atraumatica cercando di non danneggiare le corticali ossee. L’alveolo viene accuratamente pulito e risciacquato con fisiologica sterile. Viene praticata un’incisione
intrasulculare sull’aspetto vestibolare dell’alveolo estrattivo, estendendosi al centro dei denti
adiacenti. Un lembo a tutto spessore viene sollevato ed il periostio staccato per creare una busta per la lamina corticale. La lamina corticale soft da 0,5 mm è stata prima idratata per cinque minuti in soluzione sterile e poi tagliata nella forma desiderata, tra 8 e 10 mm di altezza e con un’estensione che copre i margini mesiali e distali dell’alveolo estrattivo. La lamina corticale può essere facilmente inserita nel sito ed eventualmente ritagliata fino ad ottenerne un perfetto
adattamento. I bordi devono essere rifiniti con angoli arrotondati per ridurre il rischio di
perforazione e/o deiescenze sul versante vestibolare. La colla di fibrina umana (Tisseel, Baxter) è
stata diluita al 10% mediante 0,9 ml di acqua bidistillata. Sulla lamina corticale vanno applicate due o tre gocce di colla, dopo di che la lamina va schiacciata con una gentile pressione digitale per adattarsi alla posizione predefinita. Una spugna di collagene (Condress, Smith & Nephew) viene inserita all’interno dell’alveolo per stabilizzare il coagulo la sutura sara’ incrociata (4-0 punti di sutura in ptfe) per mantenere la spugna in posizione, le papille vanno invece suturate con due suture sospese. Quattro mesi dopo l’estrazione, prima di inserire l’impianto va eseguita una CBCT postoperatoria per valutare la guarigione del sito operato.
La tecnica MPI dimostra la capacità, già vista nella tecnica PI con d-PTFE, di inibire l’attività
osteoclastica sulla superficie esterna dell’alveolo con la lamina corticale ossea. La tecnica ARP è in grado non solo di mantenere completamente i volumi alveolari originali, ma di aumentarli dopo 4 mesi senza l’utilizzo di un innesto all’interno dell’alveolo postestrattivo.
Di seguito un caso di inibizione periostale per gentile concessione del dott. Andrea Grassi.
